今日もまた呟き

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厄日

トリプルパンチです。
何が?
piccoloです。

夜勤で出社すると、
その日の朝に誤薬があった事を
告げられた。
ケース1
飲ませ損ないの事故だ。
空包に、一錠薬が残っていた。
それを最後の最後まで気付けず、
ナースが空砲を破棄する時に
発見された。
と、言う事故だった。

配薬したスタッフの注意不足
に他ならないのだが、
そう言う時のフェイルセーフが
全く働いてないのが、
問題でありまして、
リーダー職の方々が、
遅くまで残ってどうしたら良いか検討してた様です。

そもそも、人間が行う事だから、
エラーが起きるのですが、
そうならない様に、
二重、三重のシステムを
作っています。しかし、
全く機能しなかったのはなぜなのか?
分析すると、色々あるようです。

介護施設には、
おおよそ朝、昼、夕、の食前、食後薬があります。
その他に、眠前薬、定時の時間薬などがあります。

朝、昼、夕、眠前は、
ファイル化されており、その中に個人の薬が入っています。

それをナースが入れる時にチェック、
入れたら次のナースがチェック、
薬のファイルを貰った介護職員が、
さらにチェックと、
トリプルチェックを行います。それでも、
食後の覧に食前薬が入っていたりするのです。

で、いざ配薬の時には、
薬を見せて、Aさんの薬です。と、
スタッフ1は、スタッフ2に確認。
スタッフ1が、利用者に配薬し、
空包をファイルに戻す作業を、行います。

全て配薬し終えたら、
スタッフ3が空包チェックを行い、
スタッフ4がさらに空包の中を
チェックします。

二重、三重、四重のシステムなのにもかかわらず、
今回の事故は、
配薬で、一錠飲ませ損なっている。
そうなっても、空包を、
チェックすれば、
飲ませ損ないに、
気づけるシステムだったが、
気づけなかった。

背景には、人間の心理があるようで、
飲ませ損なった職員は、問答無用に意識が足りないのだが、
それを防ぐためのチェックを行うスタッフが、夜勤シフトの職員でした。
しかし、相方の夜勤2職員の仕事のいい加減さにイライラしたらしく、
いつもと集中力が違ったようなんですね。
で、意識がチェックに向かずに見逃してしまったと。

こうして後から言えば馬鹿げた話ですが、
そうも言っていられないのが人間であります。
人が人に与える影響って、かなり大きいと実感します。

この、日記で言いたいこと、
それはこの誤薬の張本人が、
厄日ではなかったか?
と、言う事なのだ。

朝に誤薬があり、
一日モンモンと仕事したBさん、
やっと仕事が終わる頃、
今度は不注意でセコムの携帯コールボタンを押してしまいました。
これを押すと、悪に襲われた緊急サインと見なされ、
セコムの強者が施設に総動員されてしまうのだ。
本人も不本意なはずなのに、やらかしまくりですな。これで二つ目。

今日の、朝になって、
あー夜勤も終わると
ワシが心で思った頃、
外線が鳴りました。
施設長からで、
Bさんのお母さんが倒れたので、
しばらく仕事に来られないとのこと。
一日に三度も災いが訪れたBさん、
ワインをオレンジジュースで割る変人さんです。

うちの施設、ちょっと揺れております。


piccolo
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