2006-08-15
ヒヤリハットに物申す！
夜勤だった。出勤するや否や、ホームリーダーから「以前書き忘れていた事故報告書があるので、今日書いて下さい」と言われた。転倒、誤薬、毎日のように起こる事故。洗濯物の返し間違えや、乾燥して縮んだウール100%の洋服。毎日誰がやったのか？と言うリーダーの声がウンザリだった。
ついに、自分にも事故報告書を書く時がやって来た。以前の夜勤の時に、ナースコールで、利用者からベッドから滑り落ちたと言われた。朝食前だったが、日勤帯に変わる時の申し送りで事態を伝えると、オンコールを受けてないとか、事故報告書物だとか、すぐにそう言う話なる。そいうい話と言うのは、全ての事故を整理しやすく書類にまとめる事。いつ何時に、誰が、どんな事故を起こしたか？上から問われた時に、即答出来るための物なのだろうか？
この時の事は、湿気で床が滑りやすくなっていた事により、ベッドから起き上がる時に足を滑らせた事からの事だった。利用者の体重は100キロ近いので、体重がのったら間違えなく滑ると思う程床が滑った。液体洗剤が溢れているのかと思う程。自分が思うのは、ヒヤリハットや事故報告書（インシデント情報）を上げるのは、大きな事故を未然に防ぐためだと思っている。しかし、今の体勢は、事故を起こした人、もしくは発見した人を捜し出す事で事故調査完了と言う図式が成り立っている。全くバカバカしい状況だ。本当の意味を理解していない運営サイドが、事故報告書を書けと言って来たので、ありのままを報告し、床が滑る原因を究明せよと締めくくった。それに、自分の意見書を添付した。その意見書を、ここにも記そうと思う。
意見書
これは、ヒヤリハットなのでしょうか、事故なのでしょうか？どちらにしても、インシデント情報を報告するのは任意であるのが事故調査の基本であると考えます。事故報告書と言う紙切れ一枚が、書けと言わんばかりにケア日誌の上にドンと置いてある。この、問答無用のやり方には異議ありです。もう少し、介護職員がヒヤリハットやインシデント情報を報告しやすい環境を整えて頂きたいと思います。今のやり方は、魔女狩りに等しい。事故を起こしてしまった本人や、事故を発見した人を罰しても、事故はなくならないのです。その背景にどのような事が隠れているのかを探すのが、ヒヤリハットの本当の意味ではないのでしょうか？そして、それらの情報からアクシデントを未然に防ぐと言う事が、本当の目的であると考えます。犯人捜しや、魔女狩りの様な行為は、職員のモチベーションを低下させるだけの様に思います。いつまで水谷さん（利用者）のセーター（乾燥で縮んでしまった物）をかけておくのですか？（見せしめの様に事務所に飾ってある）もし、自分かもしれないと思っている人がいたら、出社するたびにセーターを見なくてはならない。その度に、どんな思いをするのか！これは魔女狩りに他ならない。本当の意味での事故調査、ヒヤリハット情報、インシデント情報の共有をお互いに理解しなければならないと思います。
怒りで夜は仮眠がとれなかった。
これじゃ、良いホームになる訳がない。今月は誤薬事故0件目指そう！の張り紙が滑稽で仕方ない。そんなことを言うよりも、まずは穴の空いていないシフトを作ろう！が先である。全く優先順位が逆だ。いつ事故が起きてもおかしくない状況の中、報告書を書かせる事で事故調査完結としている組織にオブジェクションなのである。怒りに震えた夜勤業務の日だった。
ついに、自分にも事故報告書を書く時がやって来た。以前の夜勤の時に、ナースコールで、利用者からベッドから滑り落ちたと言われた。朝食前だったが、日勤帯に変わる時の申し送りで事態を伝えると、オンコールを受けてないとか、事故報告書物だとか、すぐにそう言う話なる。そいうい話と言うのは、全ての事故を整理しやすく書類にまとめる事。いつ何時に、誰が、どんな事故を起こしたか？上から問われた時に、即答出来るための物なのだろうか？
この時の事は、湿気で床が滑りやすくなっていた事により、ベッドから起き上がる時に足を滑らせた事からの事だった。利用者の体重は100キロ近いので、体重がのったら間違えなく滑ると思う程床が滑った。液体洗剤が溢れているのかと思う程。自分が思うのは、ヒヤリハットや事故報告書（インシデント情報）を上げるのは、大きな事故を未然に防ぐためだと思っている。しかし、今の体勢は、事故を起こした人、もしくは発見した人を捜し出す事で事故調査完了と言う図式が成り立っている。全くバカバカしい状況だ。本当の意味を理解していない運営サイドが、事故報告書を書けと言って来たので、ありのままを報告し、床が滑る原因を究明せよと締めくくった。それに、自分の意見書を添付した。その意見書を、ここにも記そうと思う。
意見書
これは、ヒヤリハットなのでしょうか、事故なのでしょうか？どちらにしても、インシデント情報を報告するのは任意であるのが事故調査の基本であると考えます。事故報告書と言う紙切れ一枚が、書けと言わんばかりにケア日誌の上にドンと置いてある。この、問答無用のやり方には異議ありです。もう少し、介護職員がヒヤリハットやインシデント情報を報告しやすい環境を整えて頂きたいと思います。今のやり方は、魔女狩りに等しい。事故を起こしてしまった本人や、事故を発見した人を罰しても、事故はなくならないのです。その背景にどのような事が隠れているのかを探すのが、ヒヤリハットの本当の意味ではないのでしょうか？そして、それらの情報からアクシデントを未然に防ぐと言う事が、本当の目的であると考えます。犯人捜しや、魔女狩りの様な行為は、職員のモチベーションを低下させるだけの様に思います。いつまで水谷さん（利用者）のセーター（乾燥で縮んでしまった物）をかけておくのですか？（見せしめの様に事務所に飾ってある）もし、自分かもしれないと思っている人がいたら、出社するたびにセーターを見なくてはならない。その度に、どんな思いをするのか！これは魔女狩りに他ならない。本当の意味での事故調査、ヒヤリハット情報、インシデント情報の共有をお互いに理解しなければならないと思います。
怒りで夜は仮眠がとれなかった。
これじゃ、良いホームになる訳がない。今月は誤薬事故0件目指そう！の張り紙が滑稽で仕方ない。そんなことを言うよりも、まずは穴の空いていないシフトを作ろう！が先である。全く優先順位が逆だ。いつ事故が起きてもおかしくない状況の中、報告書を書かせる事で事故調査完結としている組織にオブジェクションなのである。怒りに震えた夜勤業務の日だった。
theme : 現場職員のぼやき・悩み
genre : 福祉・ボランティア
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